ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΡΗΞΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (ΠΧΣ) ΣΤΟ ΣΚΥΛΟ.


Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί μία από τις πλέον συχνές αιτίες χωλότητας στο σκύλο. Ωστόσο, χωλότητα μπορεί να προκύψει και λόγω παράλληλης κάκωσης των μηνίσκων. Σε περίπτωση ρήξης του ΠΧΣ είναι αναγκαία η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του προσβεβλημένου άκρου.

Θεραπευτικά, έχουν κατά καιρούς προταθεί πολλές χειρουργικές τεχνικές, με ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα. Ωστόσο, με καμία από αυτές δεν επιτεύχθηκε πλήρης αποκατάσταση της βιο-μηχανικής της άρθρωσης του γόνατος και η αποτροπή της ανάπτυξης δευτερογενών εκφυλιστικών αλλοιώσεων, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκληση οστεοαρθρίτιδας.

Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται, διακρίνονται σε ενδοαρθρικές και εξωαρθρικές. Οι πρώτες αφορούν στην αντικατάσταση του ΠΧΣ με αυτόλογο μόσχευμα και τείνουν να εγκαταλειφθούν, ενώ οι δεύτερες αποσκοπούν είτε στην υποκατάσταση του ρόλου του ΠΧΣ, είτε στην εξουδετέρωση των δυνάμεων που ασκούνται σ’ αυτόν, κατά τη φόρτιση του άκρου.

Η ΜΕΘΟΔΟΣ LSS

Η LSS (Lateral Suture System) είναι εξωαρθρική χειρουργική μέθοδος που εφαρμόζεται με σκοπό να υποκαταστήσει το ρόλο του ΠΧΣ, σε ζώα έως 30 kg. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται συνθετικό μόσχευμα, συνήθως μονόκλωνο αλλά και πολύκλωνο, το οποίο καθηλώνεται εξωτερικά της άρθρωσης σε σχετικά ισομετρικά σημεία ως προς την έκφυση και την κατάφυση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η καθήλωση γίνεται με διάφορους τρόπους ανάλογα με την παραλλαγή της μεθόδου, (υπάρχουν αρκετές παραλλαγές), καθώς και το είδος του μοσχεύματος.

Η υποκατάσταση του ρόλου του ΠΧΣ από το μόσχευμα δεν διαρκεί για πάντα. Ουσιαστικά μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος, ξεκινά μια αντίδραση των ιστών γύρω από τη σταθερή πλέον άρθρωση του γόνατος, δημιουργώντας μια “περιαρθρική ίνωση” η οποία προσδίδει επιπλέον σταθερότητα στο γόνατο και η οποία παραμένει και μετά το τέλος του χρόνου ζωής του μοσχεύματος. Ο χρόνος αυτός ανάλογα με το είδος του μοσχεύματος αλλά και τον τρόπο καθήλωσής του κυμαίνεται από τρεις έως έξι μήνες.

Η ΜΕΘΟΔΟΣ “TIGHT ROPE”

Η «Tight Rope» είναι μία εξωαρθρική χειρουργική μέθοδος υποκατάστασης του ρόλου του ΠΧΣ, η οποία εφαρμόζεται σε ζώα σωματικού βάρους μεγαλύτερου των 18 kg, με μερική ή ολική ρήξη του συνδέσμου, με τη χρήση ειδικού πολύκλωνου, υψηλής αντοχής, συνθετικού μοσχεύματος, υπό μορφή ταινίας. Με τη μέθοδο αυτή εξασφαλίζεται έξω πλάγια στήριξη στην άρθρωση, με αποτέλεσμα να αυξάνει η σταθερότητά της, χωρίς όμως να περιορίζεται η κινητικότητά της.

Στην πρώτη φάση της επέμβασης διενεργείται αρθροτομή, για τον έλεγχο της ακεραιότητας των μηνίσκων και την αποκατάσταση της βλάβης τους εάν υπάρχει, καθώς και την απομάκρυνση των υπολειμμάτων του ρηχθέντος ΠΧΣ και τυχόν οστεοφύτων.

artΣτη δεύτερη φάση της επέμβασης διανοίγονται δύο αυλοί, στην κνήμη και το μηριαίο οστό αντίστοιχα, με κατάλληλη φορά και σε ισομετρικά σημεία σε σχέση με την έκφυση και την κατάφυση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Διά μέσου των αυλών αυτών φέρεται και καθηλώνεται κατάλληλα το συνθετικό μόσχευμα προσφέροντας ισχυρή στήριξη στην άρθρωση.

 

Μετεγχειρητικά χορηγείται αντιβίωση για 10 ημέρες και συστήνεται περιορισμός του ζώου για 2 μήνες.

Η τεχνική «Tight Rope» πλεονεκτεί έναντι άλλων μεθόδων εξωαρθρικής σταθεροποίησης, διότι με αυτή, επιτυγχάνεται σύνδεση οστού με οστό, το μόσχευμα είναι πολύ πιο ισχυρό και ανελαστικό, εφαρμόζεται παράλληλα και σε ισομετρικά σημεία με τον ΠΧΣ και τέλος δεν περιορίζει την κινητικότητα της άρθρωσης.

Η ΜΕΘΟΔΟΣ TPLO

Η TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) είναι μια εξωαρθρική χειρουργική μέθοδος, η οποία αποσκοπεί στην εξουδετέρωση των δυνάμεων που ασκούνται στον ΠΧΣ, κατά τη φάση της φόρτισης του άκρου. Εφαρμόζεται σε ζώα οποιουδήποτε σωματικού βάρους με μερική ή ολική ρήξη του συνδέσμου.

Στη μέθοδο αυτή διενεργείται καμπυλοειδής οστεοτομή στο εγγύς άκρο της κνήμης, το οποίο στρέφεται σε νέα θέση, αλλάζοντας έτσι τη γωνία κατανομής των συνιστωσών δυνάμεων που ασκούνται στην αρθρική επιφάνεια των κνημιαίων κονδύλων (κνημιαίο πλατώ) κατά τη φάση της φόρτισης του άκρου, έτσι ώστε να εξουδετερώνονται από εκείνες των μηριαίων κονδύλων. Με τον τρόπο αυτό αποτρέπεται η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης και επιτυγχάνεται σταθερότητα του γόνατος, ακόμη και χωρίς την παρουσία του ΠΧΣ. Τα τμήματα του τετμημένου οστού ακινητοποιούνται με ειδική πλάκα.

Θεμελιώδη σημασία στην επιτυχία της επέμβασης έχει ο ορθός σχεδιασμός, με βάση την προεγχειρητική λήψη και εκτίμηση ειδικών ακτινογραφημάτων του γόνατος.

Μετεγχειρητικά συστήνεται περιορισμός του ζώου για 10 ημέρες και ελεγχόμενη άσκηση για 6 εβδομάδες.

Η μέθοδος TPLO, αν και αποτελεί μια ιδιαίτερα απαιτητική και δύσκολη τεχνική, με σωστή προεγχειρητική εκτίμηση, κατάλληλο εξοπλισμό και εμπειρία, έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ.

Η ΜΕΘΟΔΟΣ TTA

Η TTA (Tibial Tuberosity Advancement) αναπτύχθηκε ύστερα από επισταμένη επισκόπηση και εμβιομηχανική ανάλυση της άρθρωσης του γόνατος του σκύλου.

Περιλαμβάνει οστεοτομή τμήματος της κνήμης το οποίο δεν επηρεάζει τη φόρτιση του άκρου. Ο επιγονατιδικός σύνδεσμος προωθείται σε νέα θέση, η οποία εξαλείφει την ανάγκη ύπαρξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, με αποτέλεσμα τη σταθεροποίηση της άρθρωσης.

Η απαιτούμενη προώθηση του σημείου κατάφυσης του επιγονατιδικού συνδέσμου στο κνημιαίο κύρτωμα υπολογίζεται προεγχειρητικά από μια πλάγια ακτινογραφία του γόνατος σε έκταση.

Το τετμημένο τμήμα της κνήμης προωθείται και συγκρατείται στη νέα του θέση, με τη χρήση ειδικών υλικών οστεοσύνθεσης. Τα υλικά αυτά διαφέρουν ανάλογα με την παραλλαγή της τεχνικής που θα χρησιμοποιηθεί (ΤΤΑ classic, TTA forkless, TTA Rapid, TTA2, MMP).

Η ανοικτή οστεοτομή, γεμίζεται με αυτόλογο σπογγώδες οστό ή άλλο κατάλληλο μόσχευμα όπως ο υδροξυαπατίτης (ΗΑ), για να επιταχυνθεί η επούλωση.

Μετεγχειρητικά συστήνεται περιορισμός του ζώου για 10 ημέρες και ελεγχόμενη άσκηση για 6 εβδομάδες.

Η ΔΙΚΗ ΜΑΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ...

Οι παράγοντες που αξιολογούμε, στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής μεθόδου που θα χρησιμοποιήσουμε, για την αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ είναι:

  1.  Η φυλή, η ηλικία και το σωματικό βάρος του σκύλου
  2.  Η χρήση του σκύλου (αθλητής, σκύλος εργασίας, σκύλος συντροφιάς κλπ)
  3.  Η δυνατότητα ολοκληρωμένης μετεγχειρητικής φροντίδας από τον ιδιοκτήτη
  4.  Η κλίση του κνημιαίου πλατώ
  5.  Η ταυτόχρονη ύπαρξη οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο
  6.  Η οικονομική δυνατότητα του ιδιοκτήτη.

Στόχος μας είναι η λειτουργική αποκατάσταση της άρθρωσης και η επαναφορά της ποιότητας ζωής του ασθενούς σκύλου σε αποδεκτά επίπεδα. Κάθε μέθοδος έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, που συζητάμε πάντοτε με τους ιδιοκτήτες προεγχειρητικά, λαμβάνοντας πάντοτε υπ' όψη ότι δεν υπάρχει καμία μέθοδος στον κόσμο με την οποία να επιτυγχάνεται πλήρης αποκατάσταση της βιο-μηχανικής της άρθρωσης του γόνατος, γι' αυτό άλλωστε υπάρχουν τόσες πολλές θεραπευτικές επιλογές.

Πρακτικά μιλώντας, καθώς έχουμε τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσουμε όλες τις παγκοσμίως αναγνωρισμένες σαν κορυφαίες έως τώρα τεχνικές, προτείνουμε τα εξής:

Αν η κλίση του κνημιαίου πλατώ είναι μεγαλύτερη από 31 μοίρες, (μέτρηση σε ειδική προεγχειρητική ακτινογραφία), τότε και μόνο, η μέθοδος εκλογής μας είναι η TPLO (αφορά ποσοστό 8-10% των σκύλων που προσκομίζονται).

Σε σκύλους σωματικού βάρους 25-80 kg με κλίση κνημιαίου πλατώ μικρότερη από 31 μοίρες, που επιθυμούμε μια μέθοδο ελάχιστα επεμβατική, αλλά με προϋπόθεση την αυστηρή τήρηση των οδηγιών της μετεγχειρητικής διαχείρισης, αυτή αναμφίβολα είναι η “TIGHT ROPE”.

Σε σκύλους σωματικού βάρους 20-80 kg με κλίση κνημιαίου πλατώ από 22-28 μοίρες, όταν αφορά σκύλους αθλητές ή ειδικών καθηκόντων, που επιθυμούμε τη γρήγορη επιστροφή τους στις δραστηριότητες ή συνυπάρχει εξάρθρημα της επιγονατίδας, χονδρομαλάκυνση ή ήπια οστεοαρθρίτιδα, η μέθοδος που συνιστούμε είναι η ΤΤΑ με την κατάλληλη για κάθε περίπτωση παραλλαγή.

Σε σκύλους σωματικού βάρους 5-30 kg με κλίση κνημιαίου πλατώ έως 28 μοίρες, οι οποίοι είναι ήπιοι χαρακτήρες, ζουν μέσα στο σπίτι και υπάρχει η δυνατότητα ειδικής μετεγχειρητικής διαχείρισης, ενώ η οικονομική δυνατότητα είναι περιορισμένη, προτείνουμε τη μέθοδο εξωαρθρικής στήριξης LSS ή κάποια από τις παραλλαγές της.